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 Betreff des Beitrags: Re: Beatmung von alten Menschen
BeitragVerfasst: Sa, 11 Apr, 2020 12:11 
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Das wird wahrscheinlich so nie beantwortet werden können.
Ich stelle einfach nur so in den Raum, das der Arzt, im Zweifelsfall, wenn er nur die eine Wahl hat, für sich selber ne Entscheidung treffen muß.
Und ich hoffe das er dabei nicht im Regen stehen gelassen wird.

_________________
Gruß Kali


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 Betreff des Beitrags: Re: Beatmung von alten Menschen
BeitragVerfasst: Sa, 11 Apr, 2020 14:22 
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Beiträge: 3926
Kali hat geschrieben:
Das wird wahrscheinlich so nie beantwortet werden können.

Nun rate ich: "Das" ist: welcher Patient "höchsten Bedarf und beste Chancen vereinigt"?
Falls ja: streng genommen ist das richtig, denn man kann das Leben nicht zurückspulen und noch einmal abspielen mit nur einer veränderten Entscheidung.
Aber wer derartige Entscheidungen scheut, sollte nicht Arzt werden (und einige junge Kollegen scheitern an diesem Punkt).
Das ist ein Teil unseres Jobs, über Leben und Tod anderer Menschen zu entscheiden, oft mit viel zu wenig Informationen, und dennoch eine Entscheidung zu treffen und für diese evtl. auch gerade zu stehen.
Das ist nicht neu in der Pandemie, sondern Alltag, solange man mit Patienten arbeitet und auch nur Teile in dem Akutbereich hat.
Kali hat geschrieben:
Ich stelle einfach nur so in den Raum, das der Arzt, im Zweifelsfall, wenn er nur die eine Wahl hat, für sich selber ne Entscheidung treffen muß.
Und ich hoffe das er dabei nicht im Regen stehen gelassen wird.

Man trifft derartige Entscheidungen natürlich in der Regel nicht ganz alleine; oft hat man Kollegen, wenn man junger Arzt ist, den Oberarzt, man hat Informationen über den Verlauf, man weiss, was an neuen Patienten kommt, man hat seine Erfahrung etc.
Aber vielleicht mal ganz spannend, so eine Diskussion zu führen.
Zwei Fälle, der eine Alltag in der Intensivmedizin, der andere etwas konstruiert, zeigt aber interessante ethische Aspekte auf, zu denen man sich stellen muss.

Fall 1
Du bist diensthabender Arzt/Ärztin auf der IVA; es kommt am Donnerstag ein 83jähriger, der Krankheitsgeschichte nach rüstiger Mann rein mit einem schweren Verlauf einer COVID19. Die Untersuchung ergibt, dass der Patient ohne Beatmung bald sterben wird; er ist bei Bewusstsein.
Deine Erfahrung und dein Umgebungswissen sagen dir, dass
  • dieser Patient schlechte Voraussetzungen hat, die Narkose zu überstehen und dass du, wenn du die Narkose und Beatmung startest
  • du die entsprechende Menge Narkosemittel brauchst, um den Patienten 24 Stunden in Narkose zu halten, im besten Fall 8-10 Tage. Dieses Mittel ist gerade Mangelware, einfach weil der Bedarf im Moment bei dem Vielfachen des normalen Verbrauchs liegt, das Läkemedelscentrum jagt die Hersteller, hat euch aber signalisiert, dass eine weitere Lieferung im Moment unsicher ist. Eine Lizenz, das Narkosemittel aus dem Ausland ausserhalb der EU zu kaufen ist auf dem Weg, das läkemedelsverket will aber erst die Herstellungsbedingungen (es ist eine Infusion) prüfen, um sicherzugehen, dass die Qualität so ist, dass man es hier in Schweden ins Blut spritzen kann. Daher ist also nichts zu erwarten vor Montag. Diesen Aspekt kann man komplizieren, wir nehmen aber an, dass ein Ausweichen auf andere Substanzen entweder keinen Vorteil bringt, was die Verfügbarkeit betrifft oder aber den Aufwand in einer Weise erhöht, dass du mehr Personal bindest, als du absetzen kannst.
  • die Zahlen an Patienten steigen; du erwartest für den morgigen Tag fünf weitere Patienten, hast aber nur drei freie Betten auf der Intensivstation, von denen du eines jetzt evtl. an den 83jährigen gibst. Du musst also damit rechnen, dass du (oder der nächste Arzt, was aber ja keine Rolle spielt) morgen diesen Patienten von der Beatmung nehmen musst. Da die Erkrankung ist wie sie ist, wirst du den 83jährigen morgen nicht mehr erwachen lassen können, ein Sterben mit einem Abschied von der Familie wird also, wenn du die Beatmung beginnst, nicht mehr möglich sein.
  • Du weisst, dass, obwohl das Vorenthalten der Beatmung und das Entziehen derselben zwar dieselben Konsequenzen haben (der Patient stirbt), ein Entziehen vor allem von Angehörigen schwerer zu ertragen ist, weil kein Abschluss möglich ist, weil der Beginn der Behandlung Hoffnungen geweckt hat, weil also die Familie also weniger Zeit hatte, sich in das Unvermeidliche zu finden.
  • Du weisst auch, dass du nicht alles weisst; vielleicht kommen morgen nur zwei Patienten, oder die anderen werden ungewöhnlich schnell gesund?
Wenn nun der Patient selber keine Intensivbehandlung will, wird es einfach, aber der Patient will eine solche.
Was tust du?
  1. Feinfühlig (so gut es dir möglich ist) den Patienten und die Familie darüber informieren, dass du beurteilst, dass eine Beatmung keine Vorteile bringt und du deshalb keine Beatmung startest? Dann eine Sedierung anbieten, die dem Patienten ein schmerz- und qualfreies Sterben ermöglicht?
  2. Die Beatmung starten und das Problem, das am nächsten Tag entstehen wird (oder in zwei Tagen...) dann lösen, auch in dem Bewusstsein, dass es fast ausgeschlossen ist, dass es nicht auftaucht?

Fall 2
Drei Tage später hast du genau ein Bett. Es kommen zwei Patienten rein, beide Rentner, männlich, 68 Jahre alt:
Patient 1
  • Ortsansässiger Schwede
  • Hat die Grundschule mit Mühe geschafft, danach im wesentlichen im Lager im lokalen ICA gearbeitet, seit drei Jahren Rentner, vorher zwei Jahre arbeitslos gewesen.
  • Nichtraucher, aber aufgrund seiner (vermutlich mit den begrenzten Mitteln assoziierten) schlechteren Ernährung und der körperlichen Arbeit vorgealtert.
  • Aleinstehend, keine Kinder
  • Wenig Kontakte im Dorf, war immer ein "Sonderling", keine bekannten lebenden Angehörigen
Patient 2
  • Deutscher Rentner, Besitzer einer Sommarstuga
  • Im Heimatland seit drei Jahren Rentner, vorher Manager in einem Krankenhaus gewesen, dass durch sein Wirken gut geführt war und damit die Krankenversorgung der Region gesichert hat
  • wegen seiner freundlichen Haltung im Ort geschätzt und wollte nächsten Frühling seine Verbindungen nutzen, um den örtlichen Sportverein zu unterstützen
  • hat früher geraucht, das aber vor fünf Jahren aufgegeben, leicht übergewichtig.
  • in der Coronakrise mit seiner Frau gegen die Empfehlungen nach Schweden gekommen, weil er der Meinung war, hier sicherer vor einer Infektion zu sein als in Deutschland. Zwei erwachsene Kinder, ein Sohn ist investigativer Journalist bei einem bekannten Wochenmagazin, eine Tochter Ärztin (Allgemeinmedizin), beide in Deutschland.
Nach Wägung aller Umstände haben beide Patienten gleiche Chancen, die Behandlung zu überleben, ev hat der Schwede eine etwas bessere Chance, und beide wollen eine Behandlung. Die Angehörigen können nicht erreicht werden, bevor die Entscheidung gefällt werden muss.
Welchen Patient wählst du?
Warum?

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 Betreff des Beitrags: Re: Beatmung von alten Menschen
BeitragVerfasst: Sa, 11 Apr, 2020 18:39 
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Ich will mich mal aus der Deckung wagen und hoffe, nicht zu viel Haue zu bekommen.

Der 2. Fall kommt mir eher vor wie eine Gleichung,
Wenn ich nämlich einmal die Nationionalitäten bei Seite lasse und dies
ebenfalls mit dem sozialen Status mache,
den investigativen Sohn ebenfalls ignoriere, weil ich ja keine Angst vor schlechter Presse habe,
dann bleibt ja nur der Schwede übrig, weil er etwas bessere Chancen hat.

Voraussetzung für meine Entscheidung wäre allerdings eine ausschließliche Sicht auf den Patienten.

Der 1. Fall kommt mir ungleich schwerer vor. Ohne Hilfe wäre der für mich nicht zu entscheiden.
Beim Lesen habe ich allerdings stellenweise dazu geneigt, dass ich für eine "Jetzt-Situation" entscheiden muss, die Zukunft ist ja nur eine Prognose/Spekulation/Annahme. Ob sie wirklich so eintritt ist nicht 100%ig sicher. Schwer wiegt für mich auch das mögliche Abschiednehmen. Gehe ich allerdings rein vom Patienten aus, so muss ich mich fragen, bin ich auf Grund von Belegungsprognosen schon gezwungen mich zu entscheiden, oder ist es meine Pflicht, die geringen Chancen zu nutzen?
Verdammt, ich möchte niemals in einer solchen Situation stecken und das betrifft natürlich auch den 1. Fall.

Ich beneide jedenfalls keinen Arzt, der in eine solche Situation gerät.

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 Betreff des Beitrags: Re: Beatmung von alten Menschen
BeitragVerfasst: Sa, 11 Apr, 2020 21:01 
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eurythmister hat geschrieben:
Ich will mich mal aus der Deckung wagen und hoffe, nicht zu viel Haue zu bekommen.

Keine Sorge.
Es gibt an der Stelle erstmal kein "richtig" oder "falsch"... es ist eine Entscheidung, und das macht es so schwer.
Man kann eine Ethik anwenden, bei der man für die Konsequenzen seiner Handlungen verantwortlich ist; in dem Fall wird der Schwede behandelt, den er hat ja die Erkrankung oder zumindest die Versorgungsnotlage in die er geraten ist nicht (mit-)verursacht. Der Deutsche hätte ja nicht herfahren müssen, in seinem Heimatland hätte er ein stabiles und funktionierendes, nicht überlastetes System vorgefunden, selbst wenn er infiziert worden und erkrankt wäre.
Man kann eine Ethik anwenden, bei der es nur um die Folgen der Handlung des Arztes geht: hier wird der Deutsche beatmet, denn durch ihn wird potentiell mehr gewonnen im Ort, während der Beitrag des Schwedens geringer ist (Sonderling, keine Kontakte)
Man kann auch auf das produzierte Leid schauen, wenn einer von beiden stirbt; der eine steht alleine, der andere hat Familie (Frau und, wenn auch erwachsene, so doch Kinder); auch hier erhält der Deutsche die Beatmung.
Wenn man aber, wie gesagt annimmt, dass alle Menschenleben gleich viel wert sind, dann wird, wie du schreibst, der Schwede beatmet.
So je nachdem, welchen Typ ethischen Ansatz man verwendet gibt es unterschiedliche Resultate. Und es gibt eben nicht die eine Ethik, die einem hier hilft.
Deshalb macht es Sinn, derartige Richtlinien, wie sie die Deutschen und die Schweden haben, zu formulieren, um dem Arzt, der in der Situation steht und entscheiden muss, Hilfen zu geben.
Keine Sorge also, dass du die "richtige" Antwort nicht findest...
Der zweite Fall ist gewöhnlicher aber nicht weniger schwierig.
Und auch hier wägt man die (kleine) Hoffnung gegen den Schaden, den man anrichtet, weil es keinen adäquaten Abschluß gibt... und weil man Ressourcen bindet, die man später braucht.
Was können wir tun?
Zusehen, dass solche Entscheidungen so selten wie möglich getroffen werden müssen, indem wir jetzt nicht in Gebiete fahren, wo die Versorgung hochbe- und überlastet ist, wenn es sich vermeiden lässt.
Und, wenn wir hier in Schweden leben, auf unsere Politiker einwirken, dass die strukturelle Entscheidungen mehr von Fachwissen und weniger von Ideologie abhängig machen, so dass wir nächstes mal nicht in der gleichen Lage sind.

//M

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 Betreff des Beitrags: Re: Beatmung von alten Menschen
BeitragVerfasst: So, 12 Apr, 2020 9:34 
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Deshalb macht es Sinn, derartige Richtlinien, wie sie die Deutschen und die Schweden haben, zu formulieren, um dem Arzt, der in der Situation steht und entscheiden muss, Hilfen zu geben.

Ich stelle mir das grade bildlich vor wie der Arzt mit der "Checkliste" rumläuft und die Haken macht.
Und dann merkt er auf mal das der eine von beiden sein Nachbar, Freund oder sogar ein Verwandter ist!!!
Wird mir jetzt aber zu "politisch" fürn nen Schwedenforum!

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Gruß Kali


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 Betreff des Beitrags: Re: Beatmung von alten Menschen
BeitragVerfasst: So, 12 Apr, 2020 9:58 
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Beiträge: 3926
Kali hat geschrieben:
Zitat:
Deshalb macht es Sinn, derartige Richtlinien, wie sie die Deutschen und die Schweden haben, zu formulieren, um dem Arzt, der in der Situation steht und entscheiden muss, Hilfen zu geben.

Ich stelle mir das grade bildlich vor wie der Arzt mit der "Checkliste" rumläuft und die Haken macht.

Nicht zu politisch, du sagst nur, dass du weder den Unterschied zwischen Richtlinien und Checklisten kennst noch weisst, wie ein Arzt arbeitet.

//M

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 Betreff des Beitrags: Re: Beatmung von alten Menschen
BeitragVerfasst: Do, 16 Apr, 2020 12:36 
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Was hier noch keine Erwähnung fand, aber sehr wissenswert ist: Für Ältere ist ein Respirator eine traumatische Behandlung, die anscheinend auch immer dauerhafte Schäden an der Lunge zur Folge hat, eine Behinderung, mit der man dann anschließend leben muss.
Ich bin noch weit unter 80, würde mich aber immer weigern, mich an einen Respirator hängen zu lassen.
Stutzig machte mich eine Bemerkgung von Tegnell: Alter und Respirator ist keine gute Kombination. Darauf hab ich versucht Infos dazu zu finden.
In D wird das gerne verschwiegen, in der Intensivmedizin ist viel Geld für die Kliniken drinn. Aber Palliativmedizin wäre in vielen Fällen angemessener, und würden wohl viele Ältere vorziehen, würde man sie sachgerecht aufklären.
Hier ein link dazu vom Deutschlandfunk: https://www.deutschlandfunk.de/palliati ... ket-newtab


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 Betreff des Beitrags: Re: Beatmung von alten Menschen
BeitragVerfasst: Do, 16 Apr, 2020 18:40 
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ronja hat geschrieben:
.......Für Ältere ist ein Respirator eine traumatische Behandlung,......


Nicht nur für Ältere!
Wer genau zuhört und sich informiert, weiß das der Gesundheitspolitiker Lauterbach schon lange darüber spricht,
das die Beatmung im zusammenhang mit Covid 19 für alle Gefahren birgt.

Bei jeder Beatmung die länger als 3 Tage dauert kommt es zum erschlaffen der Muskeln, die für die Atmung wichtig sind.
In erster Linie die Lungenmuskulatur und auch das Zwergfell werden in Mitleidenschaft gezogen.
Deshalb muss die Beatmung auch langsam wieder abgesetzt werden, man muss das selbständige Atmen quasi neu erlernen.

Bei Covid 19 ist es noch komplizierter:
das Virus setzt sich genau an die Stelle der Lungenbläschen, wo der Übergang des Sauerstoffs ins Blut stattfindet. An der Stelle wird durch das Virus eine Membran verstopft.
Deshalb muss bei der Beatmung der Druck erhöht werden und der Sauerstoff wird so zu sagen ins Blut gepresst.
Der hohe Druck schädigt jedoch die Lungenbläschen zusätzlich! und das bei jedem Alter, es bleiben immer wohl irrevasible Schäden.
Das macht diese Beatmung so pflegeintensiv und aufwendig, weil immer der Sauerstoffgehalt des Blutes gemessen werden und der Druck von Hand angepasst werden muss.

Ob Paliativmedizin darauf eine Antwort ist?
Ich weiß nicht.
Wer eine Patientenverfügung hat, die Intensivmedizin ausschließt, kommt eh gar nicht erst in Intensivpflege. (egal bei welchem Anlass)
Und in S. kommen alte Leute erst gar nicht ins Krankenhaus.
Das Durchschnittsalter der Verstorbenen nach Intensivpflege lag in S. letzte Woch bei 61 Jahren!

Die verstorbenen aus den Pflegeheimen können gar nicht gezählt werden, weil da ja gar nicht getestet wird!

Und wie geht das dann mit guter Palliativmedizin?
Wie wird da das Ersticken verhindert?

Fragt

Rüdiger


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 Betreff des Beitrags: Re: Beatmung von alten Menschen
BeitragVerfasst: Do, 16 Apr, 2020 19:24 
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Beiträge: 835
Plz/Ort: Skruv / Schweden
Verhindert wird das Ersticken garnicht, was ich gelesen habe können die Menschen wählen ob sie Sauerstoff (was vermutlich nicht ausreicht) und Morfium (was wohl die Ängste dämpft beim Ersticken) haben wollen....wie gesagt, hab es nur so gelesen...ich bin nicht vom Fach...

_________________
liebe Grüsse

Heike

meine Homepage: http://figeholm.jimdo.com/


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 Betreff des Beitrags: Re: Beatmung von alten Menschen
BeitragVerfasst: Do, 16 Apr, 2020 20:08 
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Registriert: 28.08.2012
Beiträge: 3926
Värmdöbo hat geschrieben:
Und wie geht das dann mit guter Palliativmedizin?
Wie wird da das Ersticken verhindert?

Ich habe den Verdacht, daß hier Begriffe geklärt werden müssen:
man unterscheidet zwischen Behandlung mit dem Ziel der Heilung (kurativ) und dem Ziel, zu lindern (palliativ).
Wenn man also entscheidet, palliative Medizin zu betreiben, geht es nicht mehr darum, das Sterben (bspw durch Ersticken) zu verhindern, sondern nur noch, das geschehen zu lassen, ohne daß der Mensch unnötig leidet.

//M

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